Clicking this logo shows you our Tripod Beta course menu

Over
Tripod Beta

Voorbeeld van een
Tripod Beta diagram

Wetenschappelijk

De Tripod Beta methode is gebaseerd op het Zwitserse kaas model en het Human Behaviour model. Beide modellen zijn wetenschappelijk onderbouwd en vinden hun oorsprong in het wetenschappelijk onderzoek van Prof. W.A. Wagenaar & Prof. dr. J.T. Reason voor de universiteiten van Leiden en Manchester (1986 - 1990).

Tripod Beta is gemaakt om incidentonderzoekers te helpen bij het analyseren van procesverstoringen (incidenten) op een zodanige manier dat ze inzicht krijgen in de invloeden die de operationele omgeving (waar de risico's zijn en het incident heeft plaats gevonden) heeft op mensen. Vanuit dit inzicht kunnen de organisatorische tekortkomingen, die deze omgeving hebben gecreëerd, worden geïdentificeerd, waardoor verbeteringsacties voor bedrijfsprocessen kunnen worden ondernomen.

Theorie

Tripod Beta is gebaseerd op de theorie dat incidenten, als ze niet worden veroorzaakt door oncontroleerbare externe factoren (bijv. meteorieten, oorlog), het gevolg zijn van achterliggende oorzaken (weeffouten) die diep verankerd zijn in de organisatie.

Deze achterliggende oorzaken zijn als het ware de voedingsbodem voor het ontstaan van allerlei mogelijke afwijkingen in het geplande/beoogde proces. Doordat deze voedingsbodem vrijwel onzichtbaar onderdeel uit maakt van de organisatie, kan het in de praktijk zomaar leiden tot een procesverstoring (incident). Er zal echter maar een klein deel van deze verstoringen herkent worden als ‘echte incidenten’, met of zonder schade of letsel.


Tripod Beta gebruikt incidenten als aangrijpingspunt om de achterliggende oorzaken te achterhalen die onderdeel uitmaken van de organisatie. Het onderzoeksrapport bevat de geïdentificeerde achterliggende oorzaken die bij het desbetreffende incident een rol hebben gespeeld. Het gevolg is dat de beheersing door het management verbeterd kan worden om deze ‘weeffouten’ die aanwezig zijn in de organisatie en aanleiding kunnen zijn tot een andere verstoring van het operationele proces, te elimineren of te minimaliseren.

Het resultaat van een Tripod Beta Incidentanalyse is het Tripod Beta-diagram. Dit diagram geeft weer hoe in het onderzochte proces een bepaalde ‘energie’ een bedreiging heeft gevormd voor bepaalde ‘objecten’. ‘Energie’ heeft de eigenschap schade te kunnen toebrengen aan de ‘objecten’, als zij daartoe in staat wordt gesteld door ongewilde gebeurtenissen. Deze gebeurtenissen worden ook wel incidenten genoemd.


Een Tripod Beta-diagram beschrijft het gehele proces, vanaf het gerapporteerde incident tot, terugredenerend, de initiatie van de activiteit die uiteindelijk tot het incident leidde. Het meest rechter element van een Tripod Beta-diagram beschrijft het incident (ook wel het ‘ongeval’ genoemd) zoals het zich voor de toeschouwer manifesteerde; een botsing, een brand, etc. De daaraan voorafgaande gebeurtenissen worden daarvoor beschreven. 


Een Tripod Beta-diagram bestaat dus uit een aaneenschakeling van energie-gebeurtenis-object-trio’s. Het diagram is van links naar rechts opgebouwd. Daarbij volgt het een tijdlijn: het linkertrio heeft het eerst plaatsgevonden, naar rechts toe volgen de trio’s de tijd, waarbij uiteindelijk in het meest rechter element de gerapporteerde gebeurtenis (het uiteindelijke ongeval met schade of letsel) wordt beschreven. De individuele energie-gebeurtenis-object-trio’s worden EGO-trio’s genoemd, de hele reeks van trio’s wordt Tripod Beta-diagram genoemd.

Methodiek

Elk organisatorisch systeem is ontworpen om ongewilde gebeurtenissen te voorkomen door beheersmaatregelen te gebruiken. Een organisatie gebruikt ook beschermingsmaatregelen (defensieve maatregelen) om de objecten te beschermen tegen schade of letsel voor die gevallen dat beheersmaatregelen falen en er daadwerkelijk ongewilde gebeurtenissen optreden. Deze beheers- en beschermingsmaatregelen worden beschouwd als barrières om een systeem te beveiligen tegen incidenten.

Een systeem dat doorbroken of ontbrekende barrières bevat, bevat ook contexten die er toe hebben geleid dat bepaalde barrières ineffectief zijn. Deze contexten hebben kunnen ontstaan door een gebrek aan controle in de organisatie waarin het incident zich heeft voorgedaan. Daarom zijn de geïdentificeerde contexten de sleutel tot de achterliggende oorzaken, die blijkbaar al langere tijd in het systeem aanwezig zijn geweest. Deze achterliggende oorzaken zijn verantwoordelijk voor het ontstaan van verschillende risicovolle contexten, die kunnen leiden tot verschillende substandaard handelingen (aanleidingen/ directe oorzaken voor doorbroken barrières) en uiteindelijk verschillende incidenten.

Een Tripod Beta Incidentanalyse creëert een logische structuur waarin de relaties tussen barrières, directe oorzaken (aanleidingen), contexten en achterliggende oorzaken op een heldere manier worden gepresenteerd. In relatie tot het onderzochte incident, geeft de Tripod Beta Incidentanalyse weer welke barrière heeft gefaald, welke context heeft geleid tot een bepaalde substandaard handeling (in Tripod Beta ‘directe oorzaak/aanleiding’ genoemd) en welke achterliggende oorzaak deze context heeft veroorzaakt. Uiteindelijk worden achterliggende oorzaken gecategoriseerd in Basis Risico Factoren (BRF). Door te identificeren welke BRFs hebben bijgedragen aan een incident, is de organisatie in staat om de middelen die toegewezen worden om incidenten in de toekomst te voorkomen, toe te wijzen aan de meest kwetsbare management gebieden.

 

Een Tripod Beta diagram geeft antwoorden
op de volgende vragen:

  • Wat waren de opeenvolgende ongewenste gebeurtenissen (verstoringen) in het proces?

  • Welke maatregelen (barrières) hadden het proces kunnen beheersen en de gevolgen kunnen verzachten?

  • Welk menselijk gedrag speelde op operationeel niveau?

  • Wat waren de omstandigheden, percepties en overtuigingen die dit gedrag in de hand hebben gewerkt?

  • Op welke wijze heeft de organisatie invloed gehad bij het creëren van deze contexten?
    Met andere woorden ... waar faalde het systeem?

  • Welke acties zijn nodig om het systeem te verbeteren?